1784章 手術的藝術

手術是在第二天上午,手術檯已經準備好。

高遠站在病人的左側,面前是那個被消毒巾覆蓋着的右膝,皮膚上畫着紫色的標記線,髕骨、脛骨結節、關節線、入路點。這些標記是他二十分鐘前親手畫的,每一筆都精確到毫米。他用記號筆在皮膚上畫線的時候,觀摩室

裏的幾個美國專家交換了一個眼神,他們很少見到有人把術前畫線做得這麼仔細。大多數人用模板,或者讓住院醫師代勞。高遠自己畫,一筆一筆地畫。

羅伯特站在對側,雙手舉在胸前,保持無菌。他已經穿好了手術衣,戴好了手套,只等高遠開始。

“開始吧!”高遠說。

他伸手,器械護士把手術刀拍到他手心。他握住刀,手腕輕輕一轉,刀尖落在皮膚上一戳,那一道小切口完成,不深不淺,乾脆利落,剛好穿透皮膚、皮下組織、關節囊及內襯的滑膜。

關節鏡入路建立了,高遠把鈍性穿刺錐探入關節腔,手腕輕輕轉動,穿過髕下脂肪墊,繞過股骨髁,精準地抵達髁間窩。這個過程他沒有看屏幕,他在看自己的手,在感受穿刺錐尖端傳來的觸感。

他把穿刺錐換成關節鏡,接通光源,屏幕亮起來的瞬間,膝關節內部的世界展現在所有人面前。

觀摩室裏安靜下來。

那不是一個正常的膝關節。

滑膜增生嚴重,像一片紅色的水草在關節腔裏飄蕩。髁間窩裏到處都是疤痕組織,把正常的解剖結構攪得面目全非。前交叉韌帶的殘端幾乎看不到了,只剩下一個小小的隆起,像一個被連根拔起的樹樁。後交叉韌帶的位置更

糟,斷裂的韌帶殘端縮成一團,粘在後方,被疤痕組織牢牢地包裹着。股骨髁和脛骨平臺的軟骨面上有幾處暗紅色的區域,那是軟骨損傷的痕跡,就像被蟲子啃過的蘋果表面。

這關節被破壞得夠嗆,常規的做法是分期手術,但高遠和羅伯特選擇的是一次性完成。不是因爲他們喜歡冒險,是因爲他們有這個技術。當你有足夠的操作能力時,你不需要把一臺手術分成兩臺。

高遠換上了探針,探針是關節鏡外科醫生的“第三隻手”,是最重要的感覺器官。它看起來只是一根細長的金屬棒,頂端有一個小小的彎曲,但在一個優秀的外科醫生手裏,它是一個活的工具。高遠的探針探入關節腔,輕輕地

撥開滑膜。那動作輕得像用毛筆在宣紙上拂過灰塵,力量再大一點就會損傷組織,力量再小一點就撥不開。這個力度不是學出來的,是感覺出來的,是在幾千次操作中把“用力”和“輕柔”這兩個極端反覆打磨,最後在中間找到的那

個平衡點。

現在的高遠即使閉着眼睛,利用手裏的探針也可以將整個關節腔遊走一遍,然後利用探針的觸感可以對所有的內部結構進行精準的判斷。

探針繼續深入,高遠用它的尖端沿着股骨外髁的內側面緩緩劃過,像用指尖在盲文上閱讀。他在找前交叉韌帶的原生足跡,那條韌帶在受傷前的原始附着點。這是整個手術中最關鍵的一步。

任何重建手術的本質是模擬,模擬原來結構的功能,作爲韌帶重建,它的最佳起止點應該是原來的位置,這是楊平當年的理論,可是原來的位置是一個扇形的面,原來的韌帶是一束,重建的起止點是一個類圓形,重建的韌帶

雖然也是一束,但遠遠不能模擬原來的韌帶,這裏就有一個矛盾。

後來的雙重建出現,以爲能夠提高模擬的質量,但是還是沒有達到預期的效果,再後來,楊平找到了韌帶真正的生物力學規律,這才達到預期的效果。

前交叉韌帶重建的失敗,百分之七十以上是因爲股骨隧道的位置不對。隧道偏前了,韌帶會在伸直時過緊;偏後了,屈曲時會過鬆;偏上或偏下了,會與髁間窩發生撞擊摩擦。而正確的位置,就是那個“原生足跡”,幾百萬年

進化出來的,人體自己設計的、最優的附着點。

找到它,手術就成功了一半。

高遠的探針停了下來。尖端抵在股骨外髁內側面的一個小小凹陷處。那個凹陷幾乎看不出來,它被疤痕組織覆蓋着,表面還有一層薄薄的纖維軟骨,但高遠的探針感覺到了。那不是視覺,是觸覺。探針傳遞到手指的壓力反饋

告訴他:就是這裏。這裏的骨質比其他地方稍微硬一點,表面稍微粗糙一點,形狀稍微凹陷一點。所有這些“稍微”加在一起,組成了一個確鑿的證據。

“就是這裏!”高遠說。

觀摩室裏的專家們盯着屏幕,很多人看不出高遠指的那個點和周圍有什麼不同。屏幕上的圖像是二維的、平面的,而高遠腦子裏的圖像是三維的、立體的。他不僅看到了那個點,他還看到了它在整個膝關節運動軌跡中的位

置,看到了它與脛骨止點的空間關係,看到了它在屈膝三十度、六十度、九十度時的張力變化。這些都是他在術前就已經在腦子裏模擬過無數遍的,現在只是在實景中做最後的確認。

電鑽的聲音響起來。

高遠拿起導向器,抵在股骨外髁的內側壁上。導向器的尖端精確地嵌入了原生足跡的中心,那個他用探針找到的凹陷。他調整了兩次角度:第一次是初步定位,第二次是微調。兩次調整的幅度都非常小,可能只有一兩度,但

就是這一兩度的差別,決定了隧道方向是平行於髁間窩頂壁還是略微偏斜。平行是最好的,因爲移植物的走行最接近原生韌帶的走行,生物力學最優化。

電鑽開始轉動,高遠扣動扳機的時候,他的左手握着導向器的把手,右手握着電鑽,兩隻手形成一個穩定的三角形。鑽頭穿透皮質骨的那一刻,他感覺到了一個極其細微的震動變化,從鑽硬質骨的沉悶震動變成了鑽松質骨的

柔和震動。他沒有停下來,繼續推進。鑽頭在松質骨中穿行,像一根針穿過一塊海綿。高遠能夠通過電鑽傳來的震動頻率判斷鑽頭在骨質中的位置,淺了、深了、偏了,正了,所有這些信息都通過他的手掌傳遞到他的大腦,大腦

在零點一秒內做出判斷,然後通過他的手指做出調整。整個過程不需要視覺確認,甚至不需要思考,是一種已經內化了的,變成了本能的操作。

鑽頭突破對側骨皮質的那一刻,高遠的手腕微微一沉。那個“落空感”傳來,他立刻鬆開扳機,電鑽停下來。他拔出鑽頭,用探針探入隧道,確認方向和深度。隧道的內口在原生足跡的中心,外口在股骨外側皮質的預定位置,

全長四釐米,方向與髁間窩頂壁平行,誤差不超過一毫米。

高遠放下電鑽,退後半步。

觀摩室裏有人低聲說了一句什麼,但聲音太小,沒人聽清。不過所有人都看到了那個隧道的位置,完美地落在原生足跡的中心,像一個用激光定位打出來的孔。但高遠沒有用激光,沒有用導航,沒有用任何計算機輔助設備。

他只用了一隻手、一根探針、一個導向器、一臺最普通的電鑽。

觀摩的醫生們坐直了身體,他們開始意識到今天這臺手術的確是大師級的,剛剛使用的定位方法與目前主流的所有方法都不同。

接下來,高遠要做的是後交叉韌帶脛骨隧道的定位。這是整個手術中技術難度最高的步驟。後交叉韌帶的脛骨止點在脛骨平臺的後方,距離膕動脈只有不到一釐米。膕動脈是下肢最主要的大血管之一,一旦損傷,後果不堪設

想,大出血、下肢缺血,甚至截肢。所以大多數醫生做後交叉重建時,會用一種特殊的、帶有保護裝置的導向器,或者採用X光透視引導,甚至把手術分成兩次,先做後交叉,等癒合了再做前交叉,以減少風險。

跟前交叉韌帶隧道定位一樣,後交叉韌帶隧道定位方式也是前所未有的新方法,觀摩的醫生打起精神,目不轉睛盯着屏幕。

“好!”羅伯特說了一句。

電鑽再次響起,這一次,高遠打得更慢,更小心。脛骨隧道的深度比股骨隧道更深,需要穿透更厚的骨質,而且方向是斜向前下方的,與脛骨平臺成四十五度角。高遠每鑽入一釐米就停下來,用探針探測隧道前方的組織,確

認沒有碰到血管。

隧道打通了,高遠把一根牽引線穿過隧道,從後方拉出,爲移植物的引入做好了準備。

現在,兩條隧道都已經就位。前交叉韌帶的股骨隧道,後交叉韌帶的脛骨隧道,兩條隧道的入口、出口、角度、深度全部確認無誤。

接下來是移植物的準備,高遠拿起縫合板,開始編織移植物。這不是一臺簡單的操作,他要把肌腱的末端縫合成一個閉合的環,套在固定裝置上。縫合的針距、線結的張力、編織的密度,每一個細節都會影響移植物的最終強

度和癒合質量。高遠的縫合速度非常快,但每一針都精準。他用的是楊平教他的新方法。

觀摩室裏的專家們安靜地看着高遠的縫合,看起來簡單的操作也被高遠玩出來藝術感,縫好的移植物就像一件精美的工藝品。

移植物準備好了。高遠把兩條移植物分別穿入各自的隧道,用牽引線從另一端拉出。前交叉的移植物從股骨隧道穿入,從脛骨隧道穿出;後交叉的移植物從脛骨隧道穿入,從後方拉出。兩條移植物在關節腔內交叉而過,形成

一個“X”形。

高遠和羅伯特同時握住了移植物的牽引線,這是這臺手術最核心的步驟,張力調節。

張力是韌帶重建中最難控制的因素,教科書上會給出一堆數字,前交叉韌帶初始張力應該是多少牛頓,後交叉應該是多少牛頓,但這些數字來自離體實驗,放在活人身上不一定適用。因爲每個人的關節形態不同,韌帶張力不

同、運動需求不同,一個職業運動員和一個普通上班族需要的韌帶張力是不一樣的。職業運動員需要更高的張力來應對高強度的運動負荷,但張力太高又會影響關節活動度,造成術後的僵硬和疼痛。這個平衡點在哪裏?沒有一個

公式能告訴你。

這時醫學,尤其是外科的經驗性就體現出來了,此時最可靠的不是數據,而是外科醫生的心與手。

高遠拉着牽引線,慢慢地施加張力,他閉上眼睛,感受着移植物傳遞回來的阻力。那種阻力不是剛性的,是彈性的,像在拉一根橡皮筋,越拉越緊,但始終有一種回縮的趨勢。高遠在尋找那個“臨界點”,移植物被拉到剛好沒

有鬆弛,但還沒有開始產生過度張力的那個位置。那個臨界點不是固定的,它隨着膝關節的屈伸角度而變化,隨着後交叉韌帶的張力變化而變化,隨着病人體重的不同而不同。

許久之後,高遠說:“固定。”

固定螺釘被擰入隧道。移植物被牢牢地鎖在骨道裏。兩條韌帶在膝關節的中心位置形成一個完美的“X”,像一座微型的斜拉橋,每一個錨點都精確到位,每一根“鋼索”的張力都恰到好處。

高遠把關節鏡重新探入關節腔,做最後的檢查。

他從零度開始,慢慢地將病人的膝關節屈到三十度、六十度、九十度、一百二十度,在每一個角度觀察重建後的韌帶形態和張力。前交叉韌帶在屈膝三十度時張力最高,在九十度時相對鬆弛;後交叉韌帶則相反,在九十度時

張力最高。兩條韌帶的張力變化形成了一個互補的關係,這就是楊平所說的“功能性複合體”。當膝關節屈伸時,兩條韌帶交替承擔負荷,相互協同,相互制約,像一對配合默契的雙人舞者。

高遠用探針輕輕勾了一下前交叉韌帶。韌帶的張力適中,沒有鬆弛,也沒有過緊。他又勾了一下後交叉韌帶,同樣完美。他用探針的尖端沿着韌帶的走行輕輕劃過,檢查表面是否光滑,是否有卡壓、是否有與髁間窩發生撞擊

的風險。所有檢查結果都是陰性。

他放下探針,退後半步。

手術結束。

觀摩室裏醫生不知不覺地站起來,他們對高主任的手術報以一種敬意,這不是簡單的手術,是手術的藝術。